Office fédéral des assurances privées OFAP
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Questions fréquentes "Assurance-maladie complémentaire"
1. Le contrat
Dois-je conclure les assurances complémentaires et l’assurance de base auprès du même assureur?
Non. Il s’agit de contrats d’assurance différents qui peuvent être conclus indépendamment les uns des autres.
Quels sont les avantages et les inconvénients lorsque deux assureurs différents couvrent l’assurance de base et l’assurance complémentaire?
Il est défavorable que les assurés doivent chaque fois se demander quel assureur paie la facture. Un avantage financier peut résider dans la liberté de transférer l’assurance de base à un assureur plus avantageux.
Y a-t-il des prescriptions concernant la durée du contrat?
Non. La durée du contrat est convenue entre l’assureur et le client. Des durées de contrats entre un et cinq ans sont usuelles. Le contrat est prolongé automatiquement, aussi longtemps que l’assuré ne le résilie pas dans le délai fixé.
Existe-t-il des prescriptions concernant les prestations ou l’assureur est-il libre dans l’aménagement du produit?
La LCA ne contient pas de prescriptions relatives aux prestations de l’assurance-maladie. Les assureurs-maladie sont donc en principe libres en ce qui concerne l’aménagement des produits. Toutefois, les dispositions impératives et semi-impératives de la LCA (cf. art. 97 et 98) doivent être respectées lors de la conception d’un produit
Est-ce que des réserves sans limitation de durée concernant des maladies existantes sont possibles?
Oui. Elles doivent toutefois découler clairement des documents contractuels.
Est-il possible de laisser coexister diverses générations de CGA?
Oui. Il faut toutefois signaler le droit du preneur d’assurance prévu par l’art. 35 LCA de pouvoir exiger que le contrat soit continué aux nouvelles conditions.
2. Les primes
L’OFAP publie-t-il les primes des assurances complémentaires?
Non, cela pour deux raisons:
Il existe sur le marché environ 1'000 produits avec des prestations différentes. Des indications relatives aux primes sans renseignements au sujet des prestations n’auraient qu’un faible pouvoir d’information. En outre, l’assureur complémentaire est libre de conclure ou non un contrat avec un intéressé; une obligation d’acceptation n’existe que dans l’assurance de base. Un tableau des primes ne pourrait par conséquent constituer qu’une aide limitée pour la décision relative au choix d’un assureur.
Si les primes de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire continuent à augmenter, je ne serai plus en mesure de les payer. Quelles sont les possibilités de réduire les primes?
Une augmentation de la franchise (part annuelle aux coûts que l’assuré prend lui-même en charge) diminue les primes dans l’assurance de base et dans l’assurance complémentaire. L’on peut aussi envisager des réductions de prestations, par exemple un passage de la couverture privée à une couverture semi-privée ou d’une couverture semi-privée à une couverture en division générale « Suisse entière ». Etant donné que les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires, elles peuvent aussi être résiliées sans remplacement.
Est-ce que l’assureur complémentaire peut augmenter les primes si je conclus l’assurance de base auprès d’un autre assureur?
Certains assureurs complémentaires octroient des rabais dans l’assurance complémentaire, mais seulement aussi longtemps que l’assurance de base est conclue chez eux. La perception d’émoluments de gestion ou de primes minimums est également possible lorsque l’assurance de base tombe. Des questions préalables à l’assureur complémentaire apportent de la clarté.
Est-ce que des adaptations des primes de contrats en cours sont possibles?
Oui, si les CGA prévoient cette possibilité, ce qui est le cas la plupart du temps. De telles clauses d’adaptation sont admises par l’OFAP pour des raisons de maintien de la solvabilité. La clause d’adaptation des primes prévoit que les preneurs d’assurance doivent être informés de la modification de prime suffisamment tôt (25-30 jours) avant son entrée en vigueur. S’ils ne sont pas d’accord avec la modification de prime, ils disposent d’un droit de résiliation; ce sont les règles des conditions générales d’assurance qui s’appliquent. S’ils ne font pas usage de ce droit, la modification est considérée comme ayant été acceptée. Toute modification de tarif doit être soumise pour examen à l’OFAP avant son entrée en vigueur.
Modifications du contrat
Mon assureur peut-il résilier l’assurance complémentaire si je résilie l’assurance obligatoire de base chez lui pour la conclure auprès d’un autre assureur?
Non. Une résiliation de l’assurance complémentaire pour ce motif est expressément interdite par la loi.
L’assureur peut-il résilier en cas de sinistre?
Pratiquement tous les assureurs renoncent à cette possibilité dans les dispositions contractuelles, quand bien même la LCA accorde le droit de résilier aux deux parties. Ce qui est déterminant, c’est ce qui est prévu à ce sujet dans les CGA. Le preneur d’assurance a dans tous les cas le droit de résilier en cas de sinistre, cela au plus tard lors du paiement de l’indemnité.
Mon assureur m’offre un produit plus moderne à la place de mon assurance actuelle. Dois-je l’accepter?
Pour la conclusion d’un nouveau contrat, l’accord exprès du preneur d’assurance est nécessaire. S’il ne donne pas cet accord, l’assureur doit continuer le contrat aux conditions existantes.
Il y a une exception dans les cas où les assureurs révisent leurs produits existants en modifiant les conditions générales d’assurance. Ils peuvent offrir aux assurés existants de continuer leur assurance aux nouvelles conditions. Pour autant que les nouvelles conditions ne présentent pas de désavantages pour les assurés, l’assurance est considérée comme acceptée, sauf si le preneur a déclaré expressément son refus. Pour les nouveaux produits, ou si un produit révisé implique des désavantages, l’accord du preneur d’assurance est toutefois toujours nécessaire pour que la conclusion soit valable.
Est-ce qu’un assureur peut modifier l’étendue des prestations assurées?
En principe non, car les modifications de contrats du domaine de l’assurance privée nécessitent l’accord exprès des deux partenaires contractuels. Les seules exceptions sont les dispositions contractuelles qui concernent une modification du cercle des fournisseurs de prestations (par ex. listes d’hôpitaux) ou des formes de thérapies, ainsi que de nouveaux développements de la médecine, de même que les clauses qui prévoient les adaptations nécessaires de l’assurance complémentaire lorsque le catalogue légal de prestations de l’assurance de base est modifié. Comme pour les adaptations de primes, l’assuré a ici aussi un droit de résiliation. Ces exceptions permettent une adaptation permanente et simple aux développements de la médecine. En outre, l’assureur peut ainsi exercer une influence sur les fournisseurs de prestations, par ex. pour garantir la qualité des prestations ou pour agir contre des prétentions d’honoraires exagérées. Dans ce contexte, le niveau des primes doit toujours être justifié par l’étendue des prestations assurées. Les clauses d’adaptation des contrats allant au-delà sont considérées par l’OFAP comme n’étant pas admissibles, notamment des clauses par lesquelles l’assureur se réserverait par exemple le droit de réduire unilatéralement des prestations dont le montant est garanti (indemnités journalières, montants maximums, etc.).
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