Vous avez un problème avec votre assurance-maladie complémentaire

Avez-vous déjà pris contact avec votre assureur?

Bon nombre de problèmes peuvent être résolus en prenant directement contact avec l’entreprise d’assurance; à cet égard, nous vous conseillons de vous adresser à la direction de celle-ci.

Quel est le rôle de la FINMA dans le cadre de la surveillance des assureurs-maladie?

Dans le secteur de l’assurance-maladie, deux organes sont chargés de la surveillance. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) est compétent pour l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La FINMA est pour sa part uniquement responsable des assurances-maladie non obligatoires régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA), autrement dit les assurances-maladie complémentaires.

Dois-je conclure les assurances complémentaires et l’assurance de base auprès du même assureur?

Non, il s’agit de contrats d’assurance différents qui peuvent être conclus séparément.

Si l’assurance de base et l’assurance complémentaire sont couvertes par deux assureurs différents, quels sont les avantages et les inconvénients de cette solution?

L’inconvénient est que les assurés doivent se demander lequel des assureurs va payer la facture lors de chaque événement. Un avantage financier peut résider dans la liberté de conclure une assurance de base plus avantageuse auprès d’un autre assureur.

La FINMA publie-t-elle les primes des assurances complémentaires?

Non, elles font partie du plan d’exploitation de l’assureur-maladie et constituent à ce titre un secret d’entreprise. La FINMA étant tenue au secret de fonction, elle n’est pas en droit de communiquer des informations à ce sujet. Les sociétés peuvent décider elles-mêmes des limites dans lesquelles elles publient de telles indications.

L’assureur complémentaire peut-il augmenter les primes si je conclus l’assurance de base auprès d’un autre assureur?

Oui, il en a le droit. Certains assureurs complémentaires octroient des rabais pour l’assurance complémentaire, mais seulement pour autant que l’assurance de base est conclue chez eux. L’imputation de frais administratifs ou de primes minimales est aussi possible en cas de suppression de l’assurance de base, car le travail administratif augmente proportionnellement pour l’assurance restante. En posant la question au préalable à l’assureur complémentaire, vous pouvez éclaircir ce point.

Mon assureur complémentaire peut-il augmenter les primes de contrats en cours?

Oui, si les conditions générales d’assurance (CGA) prévoient cette possibilité, ce qui est généralement le cas. Toute modification de prime doit être soumise à la FINMA pour examen avant son entrée en vigueur. En fonction de la situation financière (solvabilité) du produit complémentaire maladie, la FINMA approuve ou refuse l’adaptation du tarif.

La tarification appliquée en matière d’assurance-maladie complémentaire étant souvent structurée par classe d’âge, le passage dans une tranche supérieure peut aussi entraîner une augmentation de la prime, ce qui ouvre le droit à une résiliation.

En tant que preneur d’assurance, vous devez en être informé en temps utile avant l’entrée en vigueur du nouveau tarif. Si vous n’êtes pas d’accord, vous êtes en droit de résilier le contrat. Si vous ne faites pas usage de ce droit, la modification est considérée comme acceptée.

Mon assureur peut-il résilier l’assurance complémentaire si je lui retire l’assurance obligatoire de base pour la conclure auprès d’un autre assureur?

Non, une résiliation de l’assurance complémentaire pour ce motif est expressément interdite par la loi.

L’assureur peut-il résilier mon assurance-maladie complémentaire en cas de sinistre?

Pratiquement tous les assureurs renoncent à cette possibilité dans les conditions générales d’assurance (CGA), bien que la loi accorde le droit de résiliation aux deux parties. Il faut se référer aux clauses correspondantes figurant dans les CGA, qui font alors foi. Dans tous les cas, le preneur d’assurance a le droit de résilier en cas de sinistre, au plus tard lors du paiement de l’indemnité.

L’assureur a-t-il le droit de modifier l’étendue des prestations assurées?

En principe non, car les modifications de contrats du domaine de l’assurance privée nécessitent l’accord explicite des deux parties. Dans les CGA, l’assureur peut toutefois spécifier que le détail des prestations (thérapeutes et/ou méthodes reconnus, etc.) est décrit dans une liste séparée, qu’il peut modifier unilatéralement, notamment pour tenir compte de nouvelles découvertes médicales ou pour actualiser la liste des thérapeutes consultables. Il n’en résulte pas de droit de résiliation pour les assurés.

Par ailleurs, des clauses peuvent aussi stipuler que l’assureur a la possibilité d’adapter lui-même les CGA aux évolutions du secteur de la santé, notamment lorsque le catalogue légal de prestations de l’assurance de base est modifié. L’assuré dispose alors d’un droit de résiliation, comme dans les cas d’ajustement des primes.

La FINMA veille à ce que le niveau des primes soit toujours justifié par l’étendue des prestations assurées. Il n’est pas admissible de procéder à des adaptations des contrats pour influer sur la tarification.